1病史

 

　　阿水（化名），男，30岁。结婚半年来由于生殖器官不能够有效勃起（阴茎虽有一定程度的充盈，但是不能够支撑成一定的角度，更不能够承受一定的外力），因此没有实际意义的性生活。一般凭借在妻子外阴部摩擦而泄精，或者以手淫方式泄精，但是妻子却由于没有有效接触而无法缓解性紧张。于是，妻子在两个月前找婆婆诉说，阿水母亲遂与医生联系求治。

 

　　2背景

 

　　据阿水母亲介绍，两年前曾经带领阿水找过本医生看病，当时是由于阿水不找对象结婚，后问急了，阿水承认自己是同性恋。经本医生3次治疗后，打算更弦易辙，开始尝试与女性恋爱，于是半年前与一26岁健康女性结婚。阿水妻子介绍，经过将近一年的恋爱，觉得阿水非常“正派”，从不与她有亲昵行为；即使结婚后也没有主动进行性生活的表现，每次都是妻子主动的，但是终都没有成功完成真正意义的性生活。因此曾经与阿水到医院的男性科或泌尿外科就医，均没有查出异常。

 

　　3一般状态和心理状态检查

 

　　身材适中，胡须与喉结得见，发音男声，略显拘束。意识清晰，接触略被动，对话简短，但是不抵触交流，自知力存在。知、情、意未见不协调。未查出精神病性症状。

 

　　4提问

 

　　4.1如何诊断？

 

　　4.2治疗中应该注意什么？

 

　　4.3治疗思路与治疗经过是怎样的？

 

　　4.4治疗的理论依据是什么？

 

　　5解答

 

　　5.1诊断该案例的症状学诊断是“勃起障碍”，这是性功能障碍的一种表现形式。但是本案例的勃起障碍与一般男性的勃起障碍有着本质的差别，因为该案例两年前曾经被诊断为“性心理障碍（同性恋）”。因此其治疗难度很大。

 

　　5.2治疗注意事项

 

　　5.2.1全面了解，客观分析不论是性功能障碍还是性心理障碍，都是隐私性极强的问题。因此要格外注意全面了解情况，尤其是对于配偶和亲属的必要询问，才可能掌握事情的本来面貌，从而达到准确诊断与治疗的目的。

 

　　5.2.2夫妻同治，协调配合性生活问题是需要通过双方合作来实现的，因此夫妻共同接受治疗是性治疗的一项基本原则，只有激发就诊者的治疗欲求，同时得到配偶的理解与配合，才能够收到切实的效果。

 

　　5.2.3隐私保密，遵守行规性的问题，人们常常难以启口，中国人尤其如此。因此，本行业制定了保密原则，目的是让当事人打消顾虑，如实反映问题的全貌。

 

　　5.3治疗思路、经过与结果

 

　　5.3.1确定严重程度

 

　　总结以往同性恋阶段的性行为特点和性兴奋表现，以及婚后与妻子之间性活动的性兴奋特点和性兴奋表现。医生通过交谈了解到：阿水既往在与同性发生性行为（肛交）时总是被动接受一方，性行为过程中阴茎没有勃起，心理感觉是“比较舒心”，终缓解性紧张是借助手淫来完成的。手淫时阴茎有充盈，为半勃起状态。不曾有过性梦。晨醒后，有半勃起现象，但是从未有过有效勃起（维持90°左右角度，并且能够抵抗一定外力）。婚后与妻子无主动性行为，但是在妻子主动刺激下，有尝试性交的表现，但是勃起不足，不能够进入对方体内完成性交过程。因此判定，阿水以往各类性行为均未有过有效勃起，但是手淫、晨勃、与妻子性行为时，阴茎有一定程度的充盈。

 

　　5.3.2确定有无性兴奋

 

　　在与阿水交谈中了解到：阿水内心对妻子较为满意，与妻子性行为时，对方“白花花”的身体对自己确实有一定的刺激，只是由于勃起不足而无法进入，但是在妻子外阴部摩擦接触过程中，常常以“排精”结束。阿水妻子证实：阿水尽管无法完成“进入”的过程，但是确实在与自己外阴接触与互动中能够“排精”。如上情况表明，阿水夫妻在试图进行性交的过程中，阿水的确存在性兴奋，因此具备了治疗的基础。

 

　　5.3.3干预指导过程

 

　　医生采用夫妻治疗的形式指导如下：首先，告知治疗需要在夫妻配合的前提下进行，为此做必要的解释；其次，建议阿水在性生活之前一个小时口服“西地那非”，以期提高勃起水平；向夫妻介绍“女上位”的性交方式，适合于勃起不足的性行为探索阶段，而在成功进行性交全过程之后，在以后的性生活中也可以尝试“后前位”的方式，终再过渡为“男上位”的常见方式。

 

　　5.3.4结果

 

　　3天后，医生接到阿水母亲打来的电话，说经过询问儿媳了解：在就诊后第二天晚上，按医嘱服用药物一小时后，进行性接触，阿水勃起程度确有提高，能够插入阴道，但是半分钟左右即泄精。一个小时后，经刺激再度勃起，此次进入阴道后2～3min射精。称阿水对此感到满意，但是儿媳高兴之余，尚有遗憾，一是对性交时间还有更长的预期，二是对将来能否在不服药的情况下完成性交持有疑虑。由于阿水居住地与本医生相隔千里，而因医生工作地点变动无法再来就医。本案例解决了夫妻不能够性交的问题，但是其妻子存在一定的疑虑是可以理解的。对于求助者隐私的保密是职业纪律所约束的，因此无法直接告知阿水妻子阿水曾经同性恋的身份，故而治疗难度很大。第一阶段的治疗必须依靠药物才能够有阶段性的实质进展，借此给双方带来益处，并且点燃起希望。后期的治疗应该在当地延续，以期稳定性治疗的成果，巩固夫妻刚刚建立起的性生活反射机制，终得以摆脱对于药物的应用。

 

　　5.4治疗的理论依据

 

　　5.4.1哲学理论

 

　　“现象与本质”是辩证唯物主义关于“联系与发展”的基本环节之一。在对阿水的诊断治疗过程中，就经历了由现象到本质的认识过程。初医生认为，该案例治疗希望不大，因为阿水不是一般性质的功能性勃起障碍，因为他曾经被诊断为同性恋，对异性不感兴趣，不能够对异性产生性兴奋，因此没有勃起是很自然的，即：勃起障碍仅仅是现象，而同性恋是本质。如果按照这种判断，治疗的希望是渺茫的；但是随着医生进一步了解情况，两年前对阿水的数次干预治疗确实起到一定作用：阿水放弃同性恋行为，开始尝试与异性交往并且结婚。尽管与妻子之间尚无主动的性行为，但在妻子的主动刺激下，阴茎有一定反应，当然阿水自慰时，也会有这种反应。当异性刺激时有该反应是一个有益的信号，尤其是阿水夫妻在“互动”过程中，阴茎尽管不能够插入对方体内，但是确有排精的结果，从而证实勃起障碍与同性恋行为都是现象，而阿水夫妻“互动”过程中，存在性兴奋则是本质。这个本质的把握是得以采取措施并收到实效的基础。

 

　　5.4.2性心理学理论

 

　　性心理学认为，由于性器官结构不同的原因，女性在没有性兴奋前提下，可以接受并且完成性行为过程，而男性则不能。男性必须在有性欲望、性兴奋的前提下，才能够有勃起现象（晨勃现象除外）的产生，以便进入对方体内而完成两性生活的过程。

 

　　理论上说，男同性恋者对于异性在没有性欲、没有产生性兴奋的前提下是无法完成勃起和性交的。但是我们在现实生活中了解到，男同性恋为了掩人耳目，常常与异性组成婚姻，并且在生育孩子后开始疏远妻子，然后专心于同性恋行为。

 

　　因此，男性同性恋往往迫于某种其他目的，是可以有限接受与异性性交的，只不过其过程的质量和内心体验与平时性行为相比要大打折扣。阿水与异性无法完成性交过程，甚至于任何情况下均没有过完全勃起的事实表明：阿水的勃起障碍程度比较严重，故医生处理起来颇费思量，难度很大。

 

　　5.4.3辩证统合心理疗法

 

　　透过现象看本质，是辩证统合心理疗法的临床指导思路之一。本案例的诊断过程中运用该原理和思路，找到了阿水在夫妻性活动过程中存在性兴奋这一本质，为治疗奠定了基础。因为西地那非这类药物只有在性兴趣、性欲望、性兴奋产生的前提下，才能够发挥作用。辩证统合心理疗法在唯物辩证法的理论指导下，不排除药物的应用，体现了该疗法的灵活性、包容性和务实性。